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<div style="text-align: center"<img src="entete.jpg" border="0" width="741" height="190" alt=""></div>
</div><B><FONT FACE="Verdana" SIZE=><P ALIGN="CENTER">NATIONALE D'ELEVAGE</P>
<P ALIGN="CENTER">ANDREZIEUX BOUTHEON (42160)  - 19 & 20 AVRIL 2025 </P>
<P ALIGN="CENTER">Demande d’engagement au  Certificat de Sociabilité et d'Aptitude à l'Utilisation</P>
</div><B><FONT FACE="Verdana" SIZE=><P ALIGN="CENTER"><font color="#CC0000">Remplissez et imprimez le formulaire</font>
</B><P ALIGN="CENTER"></P>
<P ALIGN="CENTER">Début des Epreuves à&nbsp;:     9 heures    ;  Jury pressenti&nbsp;: Monsieur Daniel SCHWARTZ</P>
</FONT><FONT FACE="Verdana" SIZE=2><P ALIGN="CENTER"></P>
<font face="verdana" size="4"><div style="text-align: center"></div>Nom du chien:<font face="verdana" size="3"><input type="text" name="textfield" style="width:800px; height:30px; font-size:20px;"><br><font size="1"><br>
<font face="verdana" size="4">Sexe:<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">Tatouage ou Puce:<input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"><br><font size="1"><br>
<font face="verdana" size="4">L.O.F.<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"> 
<font face="verdana" size="4">Né(e):<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;">
<font face="verdana" size="4">N° carnet de travail:<input type="text" name="textfield" style="width:300px; height:30px; font-size:20px;"><br><font size="1"><br>
<font face="verdana" size="4">Discipline et résultats acquis en travail: <input type="text" name="textfield" style="width:1000px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>
<font face="verdana" size="4">Père:<input type="text" name="textfield" style="width:600px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">Cotation:<input type="text" name="textfield" style="width:30px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">L.O.F.<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>
<font face="verdana" size="4">Mère:<input type="text" name="textfield" style="width:600px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">Cotation:<input type="text" name="textfield" style="width:30px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">L.O.F.<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>
<font face="verdana" size="4">Producteur:<input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1">
<font face="verdana" size="4">Propriétaire:<input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>
<font face="verdana" size="4">Adresse: <input type="text" name="textfield" style="width:1200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>
<font face="verdana" size="4">Téléphone: <input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"> 
<font face="verdana" size="4">Adresse Email:<input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"><br><br>

<FONT FACE="Verdana" SIZE=2>
<P ALIGN="JUSTIFY"><b><u>Règles Sanitaires</u> : </b>Vaccination Antirabique Obligatoire, pour les chiens provenant d'un département infecté de rage ou
<br>reconnu indemne depuis moins d'un an ainsi que pour les chiens provenant de l'étranger : se munir du certificat en cours de validité.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY"></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><b><u>Inscription</u> : chiens de 12 mois révolu et plus :</b> adresser le présent bulletin d'inscription à :<br>
M. Pierre MORJARRET, 178, rue Armand Duvuvier, Résidence de l'Amphythéâtre, Le Juvenal, Bat E, Appt 11, 83600 FREJUS. Tél: 06.70.25.70.55.<br>
<b>Le chien doit être présenté par son maître.<br>
<p><u><font color="#FF0000">Prévoir  obligatoirement (sous peine de nullité du dossier)
une photocopie du Certificat de naissance ou du Pédigrée.</font></u></p></b><br>
Obligatoirement accompagné du montant de l'engagement:<br> 
<br><b>Adhérent au Club Les Amis du Beauceron:</b> 20 €<br>
<font color="#CC0000"><b>Non Adhérent au Club Les Amis du Beauceron</b></font>: 45 € par chèque établi à l'ordre de : LES AMIS DU BEAUCERON</P>
<P ALIGN="JUSTIFY"></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><i>Déclare avoir pris connaissance du règlement général de l'exposition , des mesures sanitaires imposées et m'engage à m'y conformer.</i></P>
</FONT>
<TABLE BORDER CELLSPACING=1 CELLPADDING=4 WIDTH=685>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="middle" HEIGHT="40">
<I><FONT FACE="Verdana" SIZE=1><P>Fait à : <input type="text" name="textfield" style="width:280px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"> </I></FONT></TD>
<TD WIDTH="33%" VALIGN="middle" HEIGHT="40">
<I><FONT FACE="Verdana" SIZE=1><P>le :<input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"><font size="1"> </I></FONT></TD>
<TABLE BORDER CELLSPACING=1 CELLPADDING=4 WIDTH=500>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="middle" HEIGHT="60">
<I><FONT FACE="Verdana" SIZE=1><P>Signature:</I></FONT></TD>
</TR>
</TABLE>

<FONT FACE="Verdana" SIZE=2><P> <B><I> </B></I>	</P>

<B><I><P>Facilitez l’organisation, n’attendez pas, adressez immédiatement vos engagements – Merci .</P></B></I></FONT></BODY>
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